肥満症とは

身長と体重から導き出されるBMI（Body Mass Index）という指数で評価します。22 kg/m²標準体重と呼びます。BMI≧25 kg/m²の方のうち、健康被害がなく内臓脂肪の蓄積がない方を“肥満“とします。こちらは疾患とはみなされません。一方、健康被害があるか内臓脂肪の蓄積がある方を”肥満症“と言い、治療が必要な状態とみなされます。

ここでいう健康被害とは、1．耐糖能障害（2型糖尿病・耐糖能異常など）、2．脂質異常症、3．高血圧、4．高尿酸血症・痛風、5．冠動脈疾患、6．脳梗塞・一過性脳虚血性発作、7．非アルコール性脂肪性肝疾患、8．月経異常・女性不妊、9．睡眠時無呼吸症候群・肥満低換気症候群、10．運動器疾患（変形性関節症：膝関節・股関節・手指関節、変形性脊椎症）、11．肥満関連腎臓病を指します。

内臓脂肪型肥満は、腹囲を測定し男性85cm以上、女性90cm以上で内臓脂肪の蓄積を疑い、腹部CT検査などで内臓脂肪面積が100㎝²以上ある時に診断されます。

    

なお、一般的な肥満は正確には原発性肥満と言い、二次性肥満（甲状腺機能低下症、クッシング症候群、多嚢胞性卵巣症候群、薬物（非定型精神病治療薬、抗うつ薬など）などが原因となる肥満）と区別します。以下では原発性肥満について解説します。

肥満症の原因

• 食生活

低エネルギー食は有意な体重減少を来すことから、エネルギー摂取過多を防ぐことが有効ですが、実際には日々のエネルギーバランスのちょっとした崩れが積み重なって体重増加を引き起こすと言われています。脂質制限や炭水化物制限が有効であるとは定まった見解がない一方、高蛋白食は長期の体重減少維持に有効と言われています。野菜、果物を多く含み赤身肉摂取の少ない食事パターン（地中海式）が肉類や高脂肪食が多い食事パターンよりも体重減少効果があります。また早食いは満腹感を感じる前に食べ過ぎてしまい、体重増加や脂肪蓄積につながりやすいと考えられています。当院では開院以来、肥満症の方向けによく噛んで食べるといった食事に関する指導を行い、体重・体脂肪測定や腹囲測定を行って変化を記録していくサービスを行ってきました。これは院長が九大の大学院生時代に実際に受けて効果があった方法なのですが、効果のある人もいれば、つい噛むのを忘れてしまう人もおられ、限界も感じていました。

• アルコール

飲酒の肥満への影響は男性の方が女性よりも大きいことが報告されています。理由として、男性の方が飲酒量やつまみなどからによるエネルギーの摂取が多いのではと考えられています。ただ女性でも飲酒量が多いと体重増加リスクが上昇します。アルコールの種類による体重への影響の違いははっきりしていません。

• 運動

一般的に運動量が多いほど痩せやすいのですが、運動量が多くなると食欲も増すため、食事の工夫による総カロリー制限を主体としてそれに運動を加える形が良いとされています。エクササイズのようにまとまった運動をしたとしても一日の総エネルギー消費の一部にとどまるため、日々の生活における運動量を増やすことが重要です。例えば仕事中座りっぱなしだと運動をしたとしても肥満につながることが知られています。家事や仕事の間にすこし動く、いわゆる“ちょこまか運動”は有効です。院長もなるべく徒歩で通勤しカルテの受け渡し時に立ち上がるといったことを工夫していますが、暑い夏は歩くと汗だくになるので自転車に乗らざるを得なかったり、いかんせん座っている時間が長かったりと、運動不足気味が続いています。ちなみに日赤病院時代は病棟内を駆け回っており、昼食もろくに摂る時間がなかったので、自然に痩せていました。

• 睡眠

現代は睡眠時間が6時間未満の短時間睡眠者が増加しており、睡眠時間不足によって空腹感増強、食事摂取回数の増加による摂取カロリーの増加、体温調節の変化などを起こすことで体重増加につながると考えられています。

• 年齢とホルモン

肥満者の割合は男女ともに30－39歳で急増し、40歳以上でも男性では70歳までの全年代で、女性では40歳・50歳代で増加します。いわゆる女性ホルモンであるエストロゲンは、閉経後の女性やもともと女性よりエストロゲンが少ない男性において、内臓脂肪の増加に関係するとわれています。また一般に男性ホルモンと呼ばれるアンドロゲン（主にテストステロン）は男女ともに四肢筋量に関係し、特に男性では加齢によるアンドロゲンの減少が総脂肪量増加に関係しており、テストステロン投与により脂質蓄積が抑制されたという報告もあるそうです。このように加齢に伴う性ホルモンの減少も肥満につながっていくのですね。

肥満症の合併症

当院は睡眠時無呼吸症候群の方が多く、肥満が解消すると改善しそうな方は少なくありません（口腔や顎の構造の問題が原因である方は痩せていても悪いことがあります）。ただ前述の指導を行ってもなかなか痩せることが難しい方が多いのが現状です。他にも肥満症の合併症は下の図のように様々な疾患があります。

肥満症を加療する理由

これまで述べましたように、肥満症は複数の疾患につながる恐れがあります。一方体重を3％減らしただけで良い効果が得られることもわかってきました。肥満症の治療の目的は体重を減らすことだけではなく、その先の健康障害の治療や予防にあるのです。

肥満症の治療

食事療法は肥満症治療の根幹で、体重を減らし内臓脂肪量を減少させることができます。摂取エネルギーを減らすことが最も有効なことが分かっており、消費エネルギーより少なくする必要があります。BMIという指標（体重（Kg）÷身長（ｍ）²）が22 kg/m²である場合を標準としますが、アジア人において最も死亡率が低いBMIは20～25 kg/m²です。年齢で目標BMIが異なり、65歳未満では22 kg/m²、65歳以上は22以上25 kg/m²未満が目安です。

標準的な摂取カロリー制限については、エネルギー設定：25Kcal×目標体重（Kg）/日、成分：炭水化物50－65％、蛋白質13－20％、脂質20－30％とされており、患者さんの年齢や、身体活動状況などに応じて調整することが望ましいです。食物繊維（小腸で消化・吸収されずに大腸まで達する食品成分）は日本人で摂取量不足となっている方が多く、概ね男性で21g/日以上、女性で18g/日以上とることが推奨されています。

運動療法は食事療法と共に重要で、身体活動量が減少するほど全死亡リスクと心血管疾患発症リスクが増加するというデータがあります。また週あたりの中・高強度の身体活動量が増加するほど、体重が減少し2型糖尿の発症リスクが減るという報告もあります。

推奨される運動量は各学会で少しずつ異なりますが、概ね、ややきつい程度の有酸素運動（速歩、スロージョギングなど）を1日合計30分以上または週に150分以上実施すること、となっています。

薬物療法

食事療法、運動療法を3－6ヶ月行い、月に0.5Kg―1kg程度減量できるようであれば、そのまま継続してもらいますが、有効でない場合は薬物療法を検討します。

 

GLP-1は小腸のL細胞から分泌され、膵インスリン分泌促進作用とグルカゴン（血糖を上げるホルモン）分泌抑制作用に加え、食欲抑制作用や腸管運動抑制作用をもちます。糖尿病に対してはセマグルチドという薬がオゼンピック、リベルサス、ビクトーザという名で、肥満症にはウゴービという商品名で処方されています。また、GIPというGLP-1と同様に腸管から分泌され膵β細胞のインスリン分泌を促進されるホルモンがあり、GIPとGLP-1受容体を両方作動させる薬であるチルゼパチド（商品名ゼップバウンド、マンジャロ）が強い体重減少効果を示すことがわかりました。満腹感の増加と空腹感をおさえることと脂肪分の多い食事への欲求を抑えることでカロリー摂取量を減らし、また脂肪細胞での糖や脂質の代謝亢進により減量につながります。下の図ではチルゼパチドが用量依存性に体重減少を来すことを示しています。なおチルゼパチドであるゼップバウンドとマンジャロのうち、肥満症治療薬として認可されているのはゼップバウンドの方です。

他の薬と用量別に比較したものが下の図です。チルゼパチド（ゼップバウンド、マンジャロ）が、他剤に比べ最も体重減少効果が高いことがわかります。

セマグルチド注射（オゼンピック、リベルサス）、セマグルチド内服（リベルサス）、リラグルチド注射（ビクトーザ）、デュラグルチド注射（トリルシティ）

また睡眠時無呼吸症候群の患者さんを対象にチルゼパチドを投与した研究では、体重が約20％減ったことで睡眠時無呼吸症候群患者のAHI（無呼吸低呼吸指数）が29.3回/時間減少し、CPAP使用が推奨されないレベルに改善した人が42.2％～50.2％に達したと報告されています（N Engl J Med. 2024）。被験者の多くが白人でアジア人は約20％だったので、日本人にそのままあてはまるかは分かりませんが、注目すべき結果と言えるでしょう。

 

保険診療

保険診療では、高血圧、脂質異常症、2型糖尿病のいずれかの診断を受けていて、BMIが35kg/m²以上であればゼップバウンドの投与対象になります。BMIがその基準に達していなくても27kg/m²以上で耐糖能障害、脂質異常症、高血圧、睡眠時無呼吸症候群、痛風など12の健康障害のうち2つ以上を持っていれば投与対象になります。広島で保険診療を行っている医療機関は広島赤十字・原爆病院など限られており、半年間の栄養指導を受けた上で薬物療法が開始されます。

副作用としてはゼップバウンド10mg投与群にて多い順に、吐き気13.7％、便秘13.7％、食欲減退12.3％、下痢8.2％、腹部不快感6.8％、注射部位反応5.5％､嘔吐4.1％となっています。重篤な副作用は、低血糖（頻度不明）、急性膵炎（0.1％未満）、胆嚢炎（頻度不明）、胆管炎（0.1％未満）、胆汁うっ滞性黄疸（頻度不明）、アナフィラキシー・血管浮腫（頻度不明）、腸閉塞（頻度不明）です。また継続使用をする場合、動物実験で甲状腺腫瘍の指摘があります。

投与を避けるべき方は、1．重度の胃腸障害のある方、2．膵炎の既往のある方、3．低血糖をおこすおそれのある方、4．増殖糖尿病網膜症、糖尿病黄斑浮腫、急性期治療を要する非増殖糖尿病網膜症を合併もしくはこれらの既往のある方、5．腹部手術の既往または腸閉塞の既往のある方、6．妊娠する可能性のある方、7．妊婦、8．授乳婦、9．小児、10．高齢者、となっています。